本コース・チャレンジピリオド申込フォーム | PCDグローバルキャンパス・ジャパン

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出願者情報

出願者名

出願者名フリガナ

全角カナでご記入ください。

Name of the applicant

半角でご記入ください。

生年月日年

　月

　日

性別

男

女

連絡先情報

現住所　郵便番号

例：123-4567

現住所

出願者メールアドレス（メイン）

メールアドレスが複数存在する場合は、メインのメールアドレスをこちらの欄に入力の上、その他のメールアドレスを（サブ）の欄に入力ください。

出願者メールアドレス（サブ）

複数のメールアドレスを入力する場合は、改行区切りで入力ください。

出願者携帯電話

電話番号未取得の方は、未記入でお願いします。

保護者メールアドレス（メイン）

メールアドレスが複数存在する場合は、メインのメールアドレスをこちらの欄に入力の上、その他のメールアドレスを（サブ）の欄に入力ください。

保護者メールアドレス（サブ）

複数のメールアドレスを入力する場合は、改行区切りで入力ください。

保護者携帯電話（メイン）

携帯電話番号が複数存在する場合は、メインの電話番号をこちらの欄に入力の上、その他の電話番号を（サブ）の欄に入力ください。

保護者携帯電話（サブ）

複数の電話番号を入力する場合は、改行区切りで入力ください。

在学情報

出願者在籍校名

種別

中学校

高校

学年

入力例：3年生　など（中学校・高校は記入不要です）

希望入学期

本コース開始年：

年は西暦でご記入ください。

年

本コース開始月：

1月

5月

9月

英語力

準備コース参加有無

準備コース未参加の方は、英検2級以上もしくはCEFR B1以上判定の合格証明書の提出が必須です。

参加

未参加

英検　級

入力例：準1級、2級など

英検　受験時期

入力例：2024年10月など

英検　合格証明書

Maximum file size: 20MB

その他英語テスト　名称

受験歴のある方のみご記入ください。

その他英語テスト　スコア

その他英語テスト　受験時期

その他英語テスト　合格証明書

Maximum file size: 20MB

希望進路

卒業後の希望進路

日本国内大学（単願）

海外大学（単願）

日本国内大学および海外大学（併願）

未定

チャレンジ・ピリオド参加同意確認

チャレンジ・ピリオドとは、コース開始日から8日間の無料体験期間のことです。参加生は同期間の最終日までに、正式入学もしくは退学のいずれかを決定し、本校までお伝えください。チャレンジ・ピリオド最終日の翌日以降に退学された場合、入学金及び第１学期目のプログラム費用の支払い義務が発生しますので、ご注意ください。

上記の内容について理解し、同意しました

備考

備考欄

予め共有しておきたい点などございましたらこちらの欄にご自由に入力ください。